別記第1号様式(第8条関係)
市民提案型まちづくりチャレンジ事業提案書
平成 年 月 日 南房総市長 様
団体 名 提案者 代表者名 印
住
所 電話番号 ( )
南房総市市民提案型まちづくりチャレンジ事業を実施したいので、南房総市市民提案型まちづ くりチャレンジ事業補助金交付要綱第 8条の規定により次のとおり提案します。
1 補助金の区分(該当する方を〇で囲んでください。 ) はじめの一歩コース・チャレンジコース
2 実施する事業の名称
3 実施する事業の概要
4 事業実施予定期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
5 補助金要望額 円
6 添付書類 (1) 事業計画書 (2) 事業収支計画書
別紙 1( その 2)
事業計画 書【チャレンジコース】
1 具体的な事業プラン (複数年にわたって交付を希望するときは各年度の予定活動も記入 のこと。 )
※ただし、単年度ごとの申請の手続きは必要となります。 単位：円
年度 内容・趣旨 予定総事業費
(事業費概算)
年 度
年 度
年 度
2 事業の対象者
【想定している事業の対象者を記載】
3 事業の実施場所
4 事業の目的
【実施する事業に関連した地域課題やその事業目的】
5 この事業の優れている点 【先駆性・独創性・専門性など】
6 この事業を行うことの効果に対する予測 【効果や成果、波及効果など】
7 事業のPR方法
【今回の事業を実施するに当たりそのような方法で周知するのか】
8 事業の協力団体、関係団体等
【今回の事業において連携・協力を図る関係団体】
別紙 1( その 3)
事業計画スケジュール【チャレンジコース】
月 内 容 備 考
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10 月
11 月
12 月
1 月
別紙2（その 2）
事業収支計画書【チャレンジコース】 団体名
事業名 1 収 入
(1) 市民提案型まちづくりチャレンジ事業の実施に伴って生じる収入 単位：円
科 目 金 額 摘 要
収入小計①
市補助金②
【⑥又は⑧－①のいずれの低 い額】
小計③【①＋②】
(2) 事業収入以外の自主収入
科 目 金 額 摘 要
収入小計④
(3) 収入合計
科 目 金 額 摘 要
2 支 出
単位：円
科 目 金 額 摘 要
補 助 対 象 経 費
補助対象経費総額⑥
補 助 対 象 外 経 費
補助対象外経費総 額
(支出小計⑦)
支出総額⑧【⑥＋⑦】
別紙3
団体の概要・活動実績調書 1 団体の概要
(1) 団体名 (2) 所在地
(3) 設立年月日 代表者名 (4) 会員数
(5) 会費 1人 円／年間 (6) 入会条件
(7) 活動目的
2 これまでの主な活動実績
(申請事業ではなく団体の活動実績：関連資料は A4 サイズ 3枚まで )
3 自己評価及び団体 PR
